COMMUNICATION SCIENTIFIQUESéance du 23 février 2010La soumission chimique : un problème de santé publique ?MOTS-CLÉS : benzodiazépines. cheveu. controle drogues et stupefiants. détection d’abus de substances. sang. urineDrug facilitated crime : a public health problem ?KEY-WORDS : benzodiazepines. blood. drug and narcotic control.urine. hair. substance abuse detectionJean-Pierre Goullé, Élodie Saussereau, Michel Guerbet ***, Christian Lacroix **
Résumé
La soumission chimique est un phénomène relativement bien connu du grand public. De manière paradoxale, en raison de l’absence totale d’enseignement de toxicologie au cours des études médicales, il est trop souvent méconnu par les médecins amenés à les prendre en charge et à l’origine d’erreurs de diagnostic. Il s’agit d’un mode d’agression dont la fréquence est sous évaluée du fait d’une admission souvent tardive et des difficultés d’application des textes. La soumission chimique a fait l’objet d’une circulaire DHOS/02/ DGS/2002/626 en date du 24 décembre 2002 : « relative à la prise en charge dans les établissements de santé autorisés à exercer une activité d’accueil et de traitement des urgences, de personnes victimes de l’administration à leur insu, de produits psychoactifs ». Le 19 juillet 2005, une lettre a été adressée à tous les professionnels de santé par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Elle précise le rôle des médecins cliniciens et le rôle des toxicologues analystes. Les analyses toxicologiques doivent être réalisées dans des laboratoires, disposant de l’équipement sophistiqué nécessaire, par des biologistes compétents. Une large information du public et des professionnels de santé est souhaitable afin de sensibiliser les victimes potentielles, leur entourage et les professionnels de santé concernés. Les benzodiazépines et les dérivés apparentés sont retrouvés dans près de 75 % des cas de soumission chimique.
Summary
Drug-facilitated crime (DFC) is well known to the public, yet general practitioners and other physicians are unfamiliar with this issue, largely because toxicology is not part of the medical curriculum. This often leads to diagnostic errors. The frequency of DFC is underestimated, often owing to late examination and analytical problems. On 24 December 2002 the French authorities issued a circular defining DFC as ‘‘ the administration of a psychoactive drug without the victim’s knowledge, as a means of aggression ’’ ; and listing places where victims can be managed. On 19 July 2005, the French Agency for Health Product Safety (Afssaps) sent a letter to all professionals potentially concerned by this issue, offering guidelines for both medical personnel and laboratory staff conducting toxicological investigations. One difficulty in drug identification is that the doses administered are often low. Toxicology laboratories need sophisticated equipment and expertise to ensure that the perpetrator is prosecuted or, alternatively, to rule out DFC. More information is needed, not only for the public but also for physicians and toxicologists. Benzodiazepines and related compounds are identified in about 75 % of DFC cases.
INTRODUCTION
Au cours des dernières années, à plusieurs reprises, les médias ont attiré l’attention du public sur le risque d’exposition à des substances psychoactives, ajoutées à l’insu des consommateurs et des risques potentiels encourus : agression sexuelle ou vol, dans les cas les plus fréquents. Si la première description clinique en France a été faite par le Centre Antipoison de Marseille en 1982 [1], on parlait alors de soumission médicamenteuse, ce n’est qu’en 2002 qu’une circulaire a été diffusée sur la prise en charge des victimes de soumission chimique. Il aura donc fallu vingt ans de réflexions, le rapport d’un groupe de travail associant la direction générale de la santé et l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 1997 ; puis les conclusions d’une groupe de travail interministériel (associant le ministère de la santé, celui de la justice ainsi que de l’intérieur), coordonné par la mission interministérielle de la lutte contre les drogues et les toxicomanies en 2001 ;
pour que ce problème de santé publique soit pris en compte au plan de la réglementation [2].
Il convient de définir ce que l’on appelle la soumission chimique ou médicamenteuse :
il s’agit de l’administration à des fins criminelles ou délictueuses de substances psychoactives à l’insu de la victime. Les actes criminels, viols et actes de pédophilie pour l’essentiel, sont passibles de la cour d’assises. Les actes délictueux, violences volontaires, vols, sont quant à eux de la compétence du tribunal correctionnel. Si les progrès de la thérapeutique ne sont pas étrangers au développement de ce phénomène, en particulier en raison de l’apparition de substances psychoactives à effet et élimination rapides, faiblement dosées ; la soumission chimique constitue, de fait, une pratique ancienne. En effet, dès le 18e siècle la poudre de Datura était utilisée par une horde de bandits parisiens appelés « les endormeurs » : ils offraient à leur future victime du tabac à priser mélangé à de la poudre de cette plante et profitaient de l’inconscience et de l’amnésie antérograde qui en résultaient pour les détrousser [3].
Le phénomène de soumission chimique a fait l’objet de nombreuses mises au point ou publications, le plus souvent dans des revues spécialisées [4-12].
Matériel et méthodes
Le dispositif réglementaire
La soumission chimique a fait l’objet d’une circulaire DHOS/02/DGS/2002/626 en date du 24/12/2002 : « relative à la prise en charge dans les établissements de santé autorisés à exercer une activité d’accueil et de traitement des urgences, de personnes victimes de l’administration à leur insu, de produits psychoactifs ». Cette circulaire a été complétée par une lettre adressée en juillet 2003 à tous les professionnels de santé par l’Afssaps.
La lettre insiste sur la nécessité de « judiciariser » la prise en charge des victimes, c’est-à-dire les inciter à porter plainte et préserver les prélèvements biologiques dans l’éventualité d’un procès pénal ultérieur. Il est également indiqué que la prise en charge des examens toxicologiques doit être réalisée dans des laboratoires habilités disposant de l’équipement chromatographique permettant ce type d’analyse car les méthodes immunochimiques sont à proscrire. En juillet 2005, quatre documents accessibles sur le site Internet de l’Afssaps (
www.afssaps.sante.fr) ont été diffusés précisant :
— le rôle des médecins cliniciens ;
— le rôle des toxicologues analystes ;
— le rôle des centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) ;
— le rôle du CEIP de Paris.
Il s’agit dans tous les cas d’une prise en charge spécifique au plan clinique qui impose la réalisation en double des prélèvements biologiques.
L’Afssaps a aussi largement communiqué sur ce dispositif (communiqué de presse en 2005, matinée de presse en 2007, réunions de restitution des résultats en 2003, 2005, 2007 et 2008).
Quand penser à une soumission chimique ?
Un cas de soumission chimique doit être suspecté devant tout individu présentant ;
soit des signes cliniques d’agression physique avec des indices évocateurs (marques de violence, désordres vestimentaires, perte de chéquier ou de carte bancaire) ; soit des perturbations neuropsychiques (altérations cognitives avec amnésie, modification de la vigilance, troubles du comportement). Fréquemment, la victime agressée « se réveille », confuse, dans un lieu souvent inconnu, parfois sans ses effets personnels ; avec un retour progressif et fragmenté de la mémoire des faits. L’amnésie antérograde concernant les faits est partielle (flashs) ou totale dans environ la moitié des cas [13]. La victime peut alléguer une agression sous l’effet d’une substance ingérée à son insu. Du fait de l’amnésie, la consultation médicale ou l’admission aux urgences est souvent tardive, ce qui rend difficile l’analyse toxicologique. Le sujet peut présenter une agitation psychomotrice liée au stress ou une inhibition provoquée par l’angoisse. La soumission chimique s’exerce soit sur des victimes « endormies », sédatées avec troubles de la conscience ; soit sur des victimes « actives », conscientes mais qui commettent des actes contre leur volonté, à leur insu, sous le contrôle de l’agresseur dans un cadre « d’amnésie automatisme ». Les sujets sont alors capables de réaliser des tâches complexes (acte sexuel, conduite d’un véhicule), sans en avoir conscience et sans en conserver le moindre souvenir [14].
Caractéristiques générales des substances de la soumission chimique
L’agresseur est à la recherche de substances à action rapide, propriété pharmacologique favorable à la réalisation pratique du délit ou du crime, mais également de molécules présentant une élimination rapide, caractéristique pharmacocinétique propice à l’impunité de l’agresseur. Au premier rang de ces substances figurent les benzodiazépines et dérivés apparentés.
Le produit « idéal » présente des effets bien ciblés à type :
— de sédation, hypnose ; maintenant la victime endormie et évitant tout réveil intempestif ; perturbant le mécanisme de l’attention, annihilant toute réponse à l’agresseur ;
— de désinhibition à la fois émotionnelle, fantasmatique, motrice et de censure, en particulier de nature sexuelle pouvant amener à consentir des situations et des actes que le sujet n’accepterait pas s’il était dans son état normal ;
— d’amnésie antérograde ; contribuant à altérer le témoignage et à le rendre peu crédible, d’introduire le doute chez la victime, voire un sentiment de culpabilité.
De plus, ces troubles mnésiques sont susceptibles de retarder le dépôt de plainte et les prélèvements biologiques indispensables à la mise en évidence de la soumission chimique ;
— voire d’hallucinations ; à l’origine de la perte des repères spatio-temporels rendant imprécis la description des lieux et l’agenda des évènements ; mais aussi de modifications affectives.
La substance « idéale » pour l’agresseur doit avoir une action rapide, de telle sorte que le délai entre l’administration dissimulée et le crime ou le délit soit le plus court possible, inférieur à trente minutes. L’action doit être brève pour ne pas éveiller les doutes de la victime, une « absence » de quelques heures étant plus facilement admise par cette dernière. De plus, l’effet pharmacologique souhaité est obtenu avec une faible posologie. Le métabolisme et l’élimination rapides sont également des caractéristiques recherchées afin de rendre plus difficile l’identification de la substance. Les médicaments appartenant à la classe des benzodiazépines et dérivés apparentés sont retrouvés dans environ trois cas sur quatre. Le GHB (acide gammahydroxy-butyrique) présente également un tel profil, appelé souvent à tort « la drogue du violeur », car en réalité son usage est rare ; ou du moins le GHB n’est qu’exceptionnellement mis en évidence dans ce contexte. Son absorption et ses effets sont très rapides, quinze à trente minutes, la concentration sanguine maximale est obtenue en vingt à quarante-cinq minutes, la demi-vie d’élimination est inférieure à une heure. Son élimination s’effectue presque exclusivement sous forme de gaz carbonique dans l’air expiré, alors que moins de 5 % de la dose ingérée sont retrouvés dans les urines. Le produit a complètement disparu du sang en cinq heures et des urines en dix heures [6]. C’est à ce titre qu’il a fait souvent la une des médias comme agent de soumission chimique. En réalité, l’usage du GHB concerne surtout l’espace festif en particulier homosexuel. Il présente un potentiel addictif important avec un risque de syndrome de sevrage sévère [15]. Quant aux caractéristiques générales des substances de la soumission chimique il convient de souligner la facilité d’obtention et d’utilisation des produits employés. Parmi eux figurent ceux en vente libre, l’alcool ; les médicaments largement prescrits, benzodiazépines et apparentées ; Internet et les achats à l’étranger de médicaments ou de composés chimiques, un solvant, la gamma-butyrolactone (GBL) se métabolisant dans l’organisme en GHB, Internet fournit également la recette pour fabriquer soit même le GHB à partir de la GBL. Il s’agit dans la majorité des cas de faibles doses de produits insipides, incolores et inodores qui vont être ajoutés dans la boisson de la victime, alcoolisée, plus ou moins sucrée, sous forme de gouttes par exemple, ou de comprimés broyés mélangés à la nourriture.
Une mise en évidence difficile pour le clinicien et l’analyste. La substance « idéale » pour l’agresseur, développe de préférence des symptômes cliniques peu spécifiques et ne présente pas d’effets toxiques marqués. Ces caractéristiques limitent l’éveil des soupçons de la victime et contribuent aux erreurs de diagnostic, retardant ainsi la prise en charge et le dépôt de plainte.
Les difficultés analytiques sont également considérables, s’agissant le plus souvent de substances actives à faible dose, dont la demi-vie est courte qui vont donc présenter une fenêtre de détection étroite et augmenter le risque de faux négatif. Le retard de prise en charge et du dépôt de plainte majore ce risque. De plus, un certain nombre de molécules subissent une dégradation après les prélèvements en raison d’une instabilité in vitro . Enfin, certaines substances utilisées sont également endogènes, comme le GHB et il est parfois difficile de distinguer la production endogène et l’usage à des fins de soumission chimique [16]. Les principales caracté- ristiques de la substance « idéale » pour la soumission chimique sont regroupées tableau I.
Rappel pharmacologique des substances de la soumission chimique
De nombreux médicaments ou substances appartenant à des classes pharmacologiques différentes figurent parmi les candidats [17].
Tableau I. — Caractéristiques de la substance « idéale » pour la soumission chimique Facilité d’obtention
Substances en vente libre (alcool) Médicaments de prescription courante (benzodiazépines) Internet Facilité d’administration
Voie orale Dose faible Forme galénique (gouttes) Boissons alcoolisées (plus ou moins sucrées) Nourriture Effets recherchés
Action rapide et brève Sédation, hypnose Désinhibition Amnésie antérograde hallucinations Difficultés pour le clinicien
Symptômes peu spécifiques Difficultés pour l’analyste
Élimination rapide Faibles concentrations Techniques de dépistage inadaptées Le système GABAergique constitue la cible principale en raison des effets recherchés
L’acide gamma-aminobutyrique (GABA) est un neurotransmetteur inhibiteur de l’activité cérébrale. Les agonistes du GABA vont être responsables d’une sédationhypnose ou d’un effet anxiolytique. Ils sont également dotés de propriétés amné- siantes : benzodiazépines (clonazépam, bromazépam et autres benzodiazépines) ainsi que des dérivés apparentés (zolpidem, zopiclone), mais aussi éthanol, méprobamate, barbituriques et GHB.
Le système histaminique
L’histamine est un neuromédiateur qui joue un rôle important en stimulant l’éveil et la vigilance, au niveau des récepteurs histaminiques post-synaptiques H . Ainsi les anti1 histaminiques H présentent les propriétés inverses : sédation, somnolence, étour1 dissement, ralentissement des réflexes (alimémazine, prométhazine, hydroxyzine).
Le système dopaminergique
La dopamine est un neuromédiateur qui par ses effets centraux augmente la vigilance, est un stimulant locomoteur et du contrôle de la pensée. Les antagonistes dopaminergiques centraux développent des effets inverses : sédation psychomotrice, somnolence, indifférence. On trouve dans cette catégorie les neuroleptiques. L’activation des récepteurs centraux D et D est responsable de délire et d’hallucinations.
1 2 Ceci est observé avec des amphétamines (Ecstasy ou MDMA), la mescaline, le GHB. Les amphétamines dopaminergiques de la famille de l’amphétamine exercent une action noradrénergique directe, d’où un effet désinhibiteur. L’action dopaminergique indirecte du cannabis sur les récepteurs CB et CB doit être évoqué. Elle 1 2 est responsable chez le consommateur d’euphorie, de désinhibition, de somnolence et de troubles de la mémoire [18].
Le système glutamatergique
Joue un rôle important dans le processus de mémorisation. Certaines molécules, puissants antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine, GHB), ont la propriété d’exercer un effet amnésiant.
Le système sérotoninergique
Les effets de la sérotonine au niveau du système nerveux central sont nombreux et complexes, importants sur le plan pharmacologique car de nombreux médicaments agissent par son intermédiaire. La sérotonine intervient dans la régulation du sommeil, de l’humeur par son action antidépressive, désinhibitrice et de l’appétit par ses effets anorexigènes. L’hyperstimulation des récepteurs 5-HT et 5-HT favorise 2 1A l’apparition d’hallucinations. Ceci est constaté avec des amphétamines (Ecstasy ou MDMA). Le LSD est hallucinogène, agoniste des récepteurs 5-HT ainsi que des 2 récepteurs dopaminergiques D et D .
1 2 Les récepteurs aux opiacés
Alors que la stimulation des récepteurs Kappa est responsable d’effets potentiels sur le plan psychoaffectif à type d’euphorie, voire dysphorie, d’angoisse et d’hallucinations ; La stimulation des récepteurs Kappa et Mu en déprimant le système nerveux central est responsable de l’effet sédatif. Ainsi, la kétamine, médicament anesthésique présente des propriétés hypnotiques par activation des récepteurs Mu et Kappa et des effets hallucinogènes par stimulation des récepteurs Kappa.
Les substances parasympatholytiques
Exercent à dose élevée une action stimulante responsable d’hallucinations et de délire associés à des troubles de la parole, de la vue, une incapacité de résistance physique et une amnésie. Deux principes actifs présentent ces propriétés : l’atropine et la scopolamine. Ces principes actifs présents dans les plantes sont d’accès parfois facile comme c’est le cas avec la scopolamine que l’on trouve dans une plante qui orne de nombreux jardins : le datura [19].
L’amnésie antérograde (AA)
Elle est définie comme l’incapacité de mémoriser des faits nouveaux et donc d’apprendre ; on l’appelle aussi amnésie de fixation. Elle apparaît à la suite d’évé- nements graves (arrêt cardiaque, asphyxie, traumatisme crânien). Elle peut également survenir après la prise de médicaments ou de drogues. Dans cette amnésie, la mémoire à court terme et la mémoire à long terme implicite (procédurale et émotionnelle) sont conservées, les souvenirs anciens ne sont pas affectés. Dans l’immense majorité des cas, les personnes atteintes d’AA ne se souviennent pas d’événements de leur routine (entretien avec quelqu’un, activité professionnelle, achat de nourriture). Les sujets fonctionnement automatiquement en dépit de la réalisation de tâches complexes (conduite automobile, pratique de la médecine) [20].
L’AA consécutive à la prise de médicaments hypnotiques par exemple est différente de celle observée après consommation d’alcool, car avec ce dernier à l’AA s’ajoute une dégradation des performances. En ce qui concerne les médicaments hypnotiques, on constate que l’effet amnésiant augmente parallèlement à l’effet hypnotique, même si les mécanismes d’action sont différents [21]. Au sein de ce tableau d’AA, il convient d’évoquer le syndrome « d’amnésie automatisme » qui associe : troubles du comportement, état confusionnel, attitude de consentement, suggestibilité, conduite automatique suivie d’amnésie antérograde totale ou quasi totale.
Trois neuromédiateurs jouent un rôle important dans les mécanismes de la mémoire : deux sont excitateurs : l’acétylcholine (Ach) et le glutamate (Glu), l’un est inhibiteur : le GABA. L’Ach est le principal neurotransmetteur du cortex cérébral, il contrôle l’étage supérieur de la pensée. Les effets des systèmes neuronaux cholinergiques dans la maturation des souvenirs expliquent les propriétés amnésiantes des substances anticholinergiques (kétamine par exemple). Les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) et non NMDA du Glu, interviennent également dans la mémoire. Les antagonistes de ces récepteurs NMDA vont perturber le processus de mémorisation (kétamine et GHB par exemple). Le troisième neuromé- diateur qui exerce des effets délétères sur l’encodage de la mémoire est le GABA.
Ainsi tous les agonistes GABA vont présenter des propriétés amnésiantes (benzoA diazépines et apparentés, éthanol).
Le tableau II résume les principaux effets ainsi que les aspects « pratiques » de quelques substances utilisées dans la soumission chimique.
Prise en charge médico-judiciaire de la soumission chimique
La prise en charge des victimes de soumission chimique est règlementée comme nous l’avons évoqué précédemment par la circulaire DHOS/02/DGS/2002/626. Elle préserve le droit des victimes ; elle assure une exploitation optimale des données cliniques, biologiques et toxicologiques et garantit leur recevabilité sur le plan judiciaire en cas de procédure ultérieure. Il faut encourager la victime à porter plainte, si possible avant tout examen complémentaire . Dans le cas d’une victime mineure de moins de quinze ans ou d’une personne fragile, il y a une obligation de signalement à l’autorité judiciaire (article 226-24 du Code de procédure pénale). La circulaire de 2002 précise que « l’accueil des victimes est obligatoirement assuré dans les établissements de santé autorisés à exécuter une activité d’accueil et de traitement des urgences ». Cette contrainte nous semble un préalable indispensable à une prise en charge optimale clinico-biologique.
Prise en charge médicale
L’interrogatoire permet de préciser les circonstances, la nature et la chronologie des faits, les symptômes associés et l’évolution clinique que présente la victime. Il lui sera demandé de détailler son traitement médicamenteux habituel ou occasionnel suivi au cours des quinze derniers jours, ainsi que la consommation éventuelle de drogue et/ou de boisson alcoolique.
L’examen clinique recherche :
— des marques de violences, physiques et/ou sexuelles : ecchymoses, fractures, excoriations, déchirures hyménales, lésions anales… ;
— des symptômes évocateurs d’une prise de benzodiazépine : hypotonie, troubles de la vigilance, confusion, désorientation, amnésie ;
— des signes suggérant la prise d’autres substances psychoactives : syndrome atropinique (neuroleptique, antihistaminique H ), myosis (opiacé), hallucina1 tions, délire (anticholinergiques, LSD), amnésie antérograde, confusion (GHB).
En cas d’agression sexuelle, des prélèvements sont réalisés pour identifier l’ADN de son agresseur :
— par écouvillonnage buccal, vulvaire, vaginal, endocervical, anal ainsi que des zones de prise (poignets, genoux, cou), et de dépôt de salive (cou, seins) ;
— par l’analyse des vêtements souillés ;
— un prélèvement sanguin effectué sur la victime constitue l’échantillon témoin d’ADN.
Un suivi psychologique est à prévoir en cas d’angoisse ou d’amnésie antérograde.
Une consultation un mois après l’agression doit également permettre de rechercher la substance en cause, grâce à l’analyse des cheveux, en cas d’examen toxicologique sanguin et urinaire négatif en raison d’une plainte tardive.
Toxicologie analytique
Liste des substances à rechercher
L’analyse toxicologique permet d’apporter les éléments de preuve de la soumission chimique. Ils ne sont pratiqués qu’après consentement de la victime , sur la base d’une réquisition judiciaire , après respect de la procédure en ce qui concerne les prélèvements biologiques et leur conservation, ainsi que l’apposition des scellés sur ceux-ci.
La précocité des prélèvements constitue un préalable, avant toute administration thérapeutique. En effet, de nombreuses substances utilisées dans la soumission chimique ont une demi-vie courte. La fiche de liaison entre le clinicien et le biologiste accompagne les prélèvements réalisés en double (disponible sur
www.afssaps.sante.fr). La Société Française de Toxicologie Analytique (SFTA) a publié en novembre 2003 un consensus pour la prise en charge toxicologique [22]. La liste des molécules à rechercher (tableau III) impose un équipement dont peu de laboratoires disposent.
L’Afssaps a dressé une liste indicative des laboratoires susceptibles de pratiquer ces analyses qui peuvent être réalisées dans trois milieux biologiques : le sang, les urines, les cheveux.
Tableau III. — Liste des molécules à rechercher en cas de suspicion de soumission chimique Ethanol Benzodiazépines Clonazépam, bromazépam, flunitrazépam, triazolam, alprazolam, lorazépam, diazépam, oxazépam, loprazolam, nitrazépam, lormétazépam, témazépam, estazolam, desméthyldiazépam Autres hypnotiques Zolpidem, zopiclone Autres anxiolytiques Méprobamate, hydroxyzine Autres sédatifs Alimémazine, doxylamine, niaprazine Autres antihistaminiques H1 anticholinergiques Dexclophéniramine, prométhazine Autres antihistaminiques non anticholinergiques Cétirizine Autres anticholinergiques Butyrophénone, phénothiazines, benzamides Anesthésiques GHB, kétamine, hydrate de chloral Drogues Cannabis, amphétamines (MDMA), cocaïne, opioïdes, LSD Autres hallucinogènes Atropine, scopolamine Autres molécules En fonction des antécédents, traitement de la victime, constatations et orientations cliniques (fiche de renseignements) RÉSULTATS
Dès 2003, l’Afssaps a mis en place une enquête sur l’usage criminel des produits psychoactifs. Elle a permis, grâce au réseau des CEIP, de dénombrer 1 156 notifications de fin 2003 à fin 2008 (tableau IV), d’identifier les substances en cause, de définir les contextes des agressions et les modus operandi des agresseurs, ainsi que d’évaluer les conséquences cliniques de la prise des produits. Les cas de soumission chimique avérée représentent environ 50 % des notifications. Il convient également d’ajouter à ce chiffre, la prise de produit sous la menace ou volontaire qui ne correspond pas strictement à la définition de la soumission chimique, qui concerne des personnes ayant consommé, sous la menace ou volontairement, des substances psychoactives médicamenteuses ou non (alcool, cannabis), qui les ont fragilisées (15 à 30 % selon enquêtes). De plus, une proportion non négligeable de dossiers n’est pas interprétable (approximativement 25 %), en l’absence d’éléments cliniques et/ou toxicologiques formels. Les victimes sont en majorité des femmes et les agressions sexuelles qui constituent 50 % des déclarations sont prépondérantes chez les femmes, alors qu’il s’agit essentiellement de vols chez les hommes [23]. Le tableau clinique associe une amnésie antérograde (52 à 55 % des observations), des troubles
Tableau IV. — Soumission chimique, nombre de notifications au cours des dernières années (Afssaps, 2005-2009 :
www.afssaps.sante.fr) Octobre 2003Avril 2005
Année
Année à à
TOTAL 2007 2008 mars 2005
Décembre 2006 258 432 220 246 1156 de la vigilance (30 %) et des lésions traumatiques (environ 25 % des cas). La nature des substances identifiées met le plus souvent en évidence une benzodiazépine ou un dérivé apparenté (60 à 75 % des cas). Les diverses enquêtes montrent que le clonazépam est la molécule la plus utilisée, représentant à elle seule la moitié des notifications pour lesquelles une benzodiazépine a été identifiée, la bromazépam arrivant en seconde position. Les laboratoires de toxicologie rapportent un cas sur deux, les services hospitaliers et les urgences médico-judiciaires d’Ile de France colligeant chacun 15 à 20 % des observations.
DISCUSSION
Le phénomène de soumission chimique est manifestement l’objet d’une sous déclaration. Il existe à cela au moins cinq raisons essentielles qui l’expliquent :
— la victime manque d’information sur ce phénomène et ne pense pas à se manifester ;
— l’agressé (e) éprouve souvent un sentiment de culpabilité et n’ose pas déposer de plainte ;
— l’amnésie antérograde efface parfois tout souvenir précis, ou alors rend peu crédibles les déclarations du sujet ;
— l’examen clinique est pris en défaut dans un certain nombre de cas ;
— l’analyse toxicologique est soit absente, soit inadaptée, par l’usage de tests de dépistage immunochimiques négatifs faussement rassurants, alors que l’emploi de techniques plus sensibles et plus spécifiques permet d’identifier une ou plusieurs substances.
Les médicaments les plus fréquemment retrouvés sont les benzodiazépines, plus particulièrement un anticonvulsivant, le clonazépam, dont les effets sédatifs sont très marqués surtout chez le sujet naïf. Cela tient probablement à une présentation sous forme de solution buvable, facile à mélanger à une boisson. L’utilisation du GHB est exceptionnelle, une seule observation est rapportée sur les trois dernières années. Il convient cependant de relativiser ce chiffre, en raison de l’élimination très rapide du principe actif.
Tableau V. — Étude expérimentale de la Société Française de Toxicologie Analytique sur 12 volontaires. Durée de détection après ingestion d’un comprimé, avec recueil d’urines toutes les 12 heures, deux volontaires par médicament [22].
Médicament
Immunoanalyse
CLHP-BD
CG-SM
CL-SM/SM
Lorazépam (Temesta
) non détecté non détecté 84 h > 144 h 2,5 mg (> 6 jours) Bromazépam (Lexomil
) non détecté 12 h 72 h > 144 h 6 mg (> 6 jours) Zopiclone (Imovane
) non détecté 12 h dégradée > 144 h 7,5 mg (> 6 jours) Flunitrazépam (Rohypnol
) non détecté 36 h 48 h > 144 h 1 mg (> 6 jours) Zolpidem (Stilnox
) non détecté 24 h 12 h 96-144 h 10 mg (4-6 jours) Clonazépam (Rivotril
) non détecté 12 h 132 h > 144 h 2 mg (> 6 jours) CLHP-BD: chromatographie liquide-barrette de diodes CG-SM : chromatographie gazeuse-spectrométrie de masse CL-SM/SM : chromatographie liquide-spectrométrie de masse tandem L’un des problèmes majeurs de la soumission chimique concerne la qualité des analyses toxicologiques. Comme le montre le tableau V, la sensibilité de la technique utilisée influe de manière déterminante sur la durée de détection des xénobiotiques dans les urines qui constitue un milieu de choix. Ainsi, après la prise d’une unité galénique des principales benzodiazépines et dérivés apparentés utilisés à cette fin, aucun des six médicaments n’est jamais détecté par immunoanalyse dans les urines, alors que la technique la plus sensible permet d’identifier les dérivés apparentés (zolpidem et zopiclone) pendant quatre à cinq jours et les quatre benzodiazépines étudiées au-delà de six jours. L’analyse segmentaire des cheveux prélevés un mois après la prise confirme l’exposition unique au médicament.
La consommation simultanée d’alcool et de cannabis est souvent mise en évidence, surtout chez les jeunes et constitue un facteur important de vulnérabilité en raison de la potentialisation des effets sédatifs et désinhibiteurs des produits utilisés par l’agresseur.
L’administration privilégie la voie orale après addition frauduleuse de la substance psychoactive dans une boisson à l’insu de la victime. Le café, les jus de fruits et la bière sont a priori les plus fréquemment rencontrés. Les préparations à base de jus de fruits, très sucrées sont couramment utilisées par les agresseurs pour masquer le goût prononcé lié à l’adjonction d’alcool fort.
CONCLUSION
La soumission chimique, méthode d’agression de plus en plus pratiquée et dont la fréquence est manifestement sous-évaluée, constitue à nos yeux un problème de santé publique et en tout cas un trouble à l’ordre public. Elle nécessite une sensibilisation des praticiens amenés à prendre en charge les victimes, mais aussi des biologistes qui doivent transmettre, aux laboratoires de toxicologie équipés et compétents, les échantillons biologiques qui leur sont transmis en cas d’analyse négative. Les substances incriminées sont le plus souvent des benzodiazépines ou des médicaments apparentés. Il convient d’insister sur l’indispensable prise en charge précoce des victimes, afin de disposer de prélèvements propices à la détection de produits dont l’élimination est rapide. Dès 2007, le Conseil de l’Europe, dans une recommandation, a appelé l’Union à se réveiller face à la soumission chimique. Il est donc urgent d’assurer une large information du public pour sensibiliser les victimes potentielles, leur entourage, ainsi que les professionnels de santé concernés qui doivent impérativement déclarer les cas au CEIP de la région dont ils dépendent.
BIBLIOGRAPHIE [1] Poyen B., Rodor F., Jouve-Bestagne M.H., Galland M.C., Lots R., Jouglard J. — Amnésie et troubles du comportement d’apparence délictuelle survenus après ingestion de benzodiazépines. Thérapie , 1982, 37 , 675-8.
[2] Circulaire DHOS/02/DGS/2002/626 du 24 décembre 2002.
[3] Goullé J.P., Pépin G., Dumestre-Toulet V., Lacroix C. — Botanique, chimie et toxicologie des Solanacées hallucinogènes : belladone, datura, jusquiame, mandragore. Ann.. Toxicol.
Anal ., 2004, 16 , 22-35.
[4] Schwartz R.H., Milteer R., Lebeau M.A. — Drug facilitated sexual assault (‘date rape’).
South Med ., 2000, 93 , 558-61.
[5] Slaughter L. — Involvement of drugs in sexual assault.
J. Reprod. Med. , 2000, 45 , 425-30.
[6] Kintz P., Villain M., Cirimele V., Goullé J.P., Ludes B. — Usage criminel de substances psychoactives : le problème de la durée de détection. Acta Clin. Belg. Suppl., 2002, 1 , 24-30.
[7] Deveaux M., Renet S., Renet V., Gaulier J.M., Kintz P., Verstraete A. et al . — Utilisation de l’acide gamma-hydroxybutyrique (GHB) dans les rave-parties et pour la soumission chimique en France : mythe ou réalité ? Acta Clin. Belg. Suppl ., 2002, 1 , 37-40.
[8] Gaulier J.M., Fonteau F., Jouanel E., Lachatre G. — Les substances de la soumission chimique : aspects pharmacologiques et analytiques. Ann. Biol. Clin., 2004, 62 , 529-38.
[9] Saint-Martin P., Furet Y., O’Byrne P., Bouyssy M., Paintaud G., Autret-Leca E. — La soumission chimique : une revue de la littérature. Therapie, 2006, 61, 145-50.
[10] Pépin G., Deveaux M., Cheze M., Hoizey G. — La soumission chimique : expérience du laboratoire Toxlab après 900 réquisitions judiciaires. Experts, 2009, 87 , 20-6.
[11] Djezzar S., Questel F., Burin E., Dally S. — Chemical submission: results of 4-year French inquiry. Int. J. Legal Med ., 2009, 123, 213-19.
[12] Questel F., Sec I., Sicot R., Pourriat J.L. — Soumission chimique : administration de psychotropes à l’insu d’une victime à des fins d’agression. Presse Med ., 2009, 38, 1049-55.
[13] Goullé J.P., Anger J.P. — Drug facilitated robbery or sexual assault: problems associated with amnesia. Ther. Drug Monit ., 2004, 26 , 206-210.
[14] Goullé J.P., Anger J.P. — Effet amnésiant des hypnotiques médicamenteux. Revue de la littérature. Cas personnels. Ann. Toxicol. Anal., 2002, 14 , 381-389.
[15] Karila L., Novarin J., Megarbane B., Cottencin O., Dally S., Lowenstein W., Reynaud M. — Acide gamma-hydroxy-butyrique (GHB) : plus qu’un agent de soumission chimique, une véritable source d’addiction. Presse Med., 2009, 38, 1526-1538.
[16] Goullé J.P., Cheze M., Pépin G. — Determination of endogenous levels of GHB in human hair. Are there possibilities in the identification of GHB intake through hair analysis in cases of drug-facilitated sexual assault ? J. Anal. Toxicol ., 2003, 27, 581-586.
[17] Saussereau E., Goullé J.P., Lacroix C. — Soumission chimique : de la prise en charge à l’analytique. 4es journées d’hiver de biologie hospitalière. Tignes, 17-24 mars 2007.
[18] Mura P., Visinoni P., Alvarez J.C., Goullé J.P., Kintz P. — Le cannabis : quelle place dans la soumission chimique ? Ann. Toxicol. Anal ., 2002, 4, 412-416.
[19] Mura P., Chollet S., Brunet B. —
Datura des villes et datura des champs : hallucinant l’un … et l’autre. 17e Congrès de la Société Française de Toxicologie Analytique. La Rochelle, 10-12 juin 2009.
[20] Rothschild A.J. — Disinhibition, amnesic reactions, and other adverse reactions secondary to triazolam : a review of the literature. J. Clin. Psychiatry , 1992 , 53 , 69-79.
[21] Roehrs T., Merlotti L., Zorick F., Roth T. — Sedative, memory, and performance effects of hypnotics. Psychopharmacology, 1994, 116 , 130-34.
[22]
www.sfta.org : consensus soumission chimique de la Société Française de Toxicologie Analytique. Novembre 2003, prise en charge toxicologique.
[23] Goullé J.P., Saussereau E., Lacroix C. — La soumission chimique. Colloque sur les violences sexuelles. Rouen, 20 novembre 2007.
DISCUSSION
M. Roger NORDMANN
Quelle place tiennent à l’heure actuelle le GHB (gamma-hydroxy-butyrate) et la GBL (gamma-butyrolactone) dans la soumission chimique ? Le GHB n’a t-il pas été qualifié de drogue des violeurs du fait de son action euphorisante, suivie d’une période d’amnésie totale ? De plus son usage est, semble-t-il, souvent remplacé par celui de GBL, solvant industriel particulièrement facile d’accès et métabolisé en GBH. Ces substances, largement (mais non exclusivement) utilisées dans les milieux festifs gays sont particulièrement dangereuses lorsqu’elles sont associées à l’alcool (le métabolisme du GHB impliquant l’alcool déshydrogénase). Cette association est souvent cause d’un G-Hole, perte de connaissance et état comateux, parfois mortel, suivant l’ingestion d’éthanol et de GHB ou GBL. Ne convient-il pas donc de renforcer les messages de prévention soulignant ces dangers potentiels du GHB et du GBL ?
Oui, mais en réalité parmi les trois cents derniers cas de soumission chimique déclarés, le GHB n’était présent qu’une seule fois. Il est également possible que le nombre de cas de soumission chimique impliquant le GHB soit sous-estimé car il disparaît complètement du sang en cinq heures et des urines en dix heures. Enfin, comme vous l’indiquez, son usage qui présente un potentiel addictif important, concerne surtout l’espace festif homosexuel M. Bernard HILLEMAND
L’administration, à son insu, de substances à effet antabuse chez l’alcoolo-dépendant par un entourage à visée bienveillante, rentre-t-elle dans le cadre étudié ? Ce fut jadis une pratique très courante.
Nous ne sommes pas exactement dans le cadre de la soumission chimique, qui consiste à administrer une substance psychoactive, à l’insu de personne à des fins délictuelles ou criminelles.
M. Claude-Pierre GIUDICELLI
Avez-vous la notion de l’utilisation historique de la soumission chimique par des services de renseignements dans des périodes de conflit ?
Non, mais la soumission chimique a probablement été utilisée dans un tel contexte.
M. Jean-Roger LE GALL
Une femme de 25 ans traitée à l’hôpital pour une maladie de Crohn, est sous perfusion.
L’infirmier vient changer sa perfusion et lui injecte du Diprivan
. Le lendemain la patiente s’aperçoit qu’elle a été violée. Y-a-t-il des cas analogues dans votre expérience ?
Je n’ai pas rencontré de cas analogue, mais des affaires similaires ont été rapportées.
M. André AURENGO
Les quelques deux à trois cents cas annuels rapportés sont certainement une sous-évaluation liée à une sous-déclaration et aux difficultés de diagnostic. A-t-on une idée de l’incidence réelle de ces pratiques ?
Malheureusement l’incidence réelle de la soumission chimique est très difficile à évaluer.
Cinq raisons essentielles expliquent la sous-évaluation de ce phénomène : la victime ne pense pas à se manifester par manque d’information ; l’agressé(e) éprouve un sentiment de culpabilité et n’ose pas déposer de plainte ; l’amnésie antérograde efface les souvenirs et/ou rend peu crédibles les déclarations du sujet ; l’examen clinique est pris en défaut ;
l’analyse toxicologique est absente ou inadaptée.
M. Michel ARSAC
La plupart de ces molécules est utilisée couramment par les insomniaques. Le pouvoir discriminant des examens de laboratoire permet-il de détecter, sur ce fond chronique l’adjonction criminelle d’un nouvel hypnotique, ou de déceler une affabulation ?
L’analyse segmentaire des cheveux permet de connaître la nature des médicaments pris avant, au moment et après les faits allégués. De plus, la concentration mesurée est beaucoup plus faible en cas de prise unique et le principe actif n’est présent que dans le segment correspondant à la période des faits permettant ainsi de déceler une affabulation.
M. Jean-Luc de GENNES
La soumission chimique peut-elle aller jusqu’à l’arrêt respiratoire, éventuellement fatal, même après l’acte délictueux d’une tierce personne, lorsque la victime est laissée seule ?
Cela est possible, mais ces observations sont exceptionnelles. D’une manière générale, l’agresseur n’a pas intérêt à ce que la victime soit trop sédatée, s’il désire qu’elle soit active.
M. Pierre DELAVEAU
Compte tenu des diverses informations et des multiples résultats expérimentaux obtenus, pouvez-vous aboutir à des recommandations pratiques pour des analyses ayant leur légitimité dans une procédure judiciaire, recommandations à des médecins urgentistes et à des analystes toxicologues ?
Tous les prélèvements doivent être réalisés en double. Le sang doit être prélevé dans les cinq jours suivant les faits allégués et les urines dans les dix jours. Le prélèvement de cheveux est effectué immédiatement, puis un mois après les faits.
M. Gérard MILHAUD
Avez-vous une explication qui rende compte de l’effet de soumission induit par les benzodiazépines, administrées à une personne qui n’en prend pas, alors que l’usage chronique de ces dernières est très largement répandu en France sans provoquer de soumission ?
Cela tient à l’effet pharmacologique sédatif-hypnotique connu comme étant beaucoup plus puissant chez le sujet naïf, alors qu’en cas d’usage chronique les effets secondaires sont moins marqués en raison d’une accoutumance.
M. Jean COSTENTIN
Quels sont les médicaments les plus utilisés dans la soumission chimique ?
Ce sont par ordre de fréquence décroissante le clonazépam (Rivotril
), le bromazépam (Lexomil
) et le zolpidem (Stilnox
). Le clonazépam n’est certainement pas le meilleur candidat, sa demi-vie étant de 40 heures, alors que celle du zolpidem n’est que de 2,5 heures. Mais ce médicament est le plus utilisé car il existe sous forme de gouttes qu’il est facile d’ajouter dans les boissons ou les aliments. Une modification de la forme galénique du Rivotril
, par adjonction d’un colorant, pour limiter le détournement d’usage à des fins de soumission chimique, est à l’étude.
* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine, ** Laboratoire de pharmacocinétique et toxicologie cliniques, Groupe Hospitalier, BP 24, 76083 Le Havre Cedex. *** Laboratoire de toxicologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, 22 boulevard Gambetta, 76183 Rouen Cedex. Tirés à part : Professeur Jean-Pierre Goullé, jean-pierre.goulle@univ-rouen.fr Texte reçu le 3 août 2009, accepté le 14 décembre 2009
Sujet: MIDAZOLAM 
16.01.20 10:27
