L'euthanasie
Busiah Kanetee
Mémoires - 2001/07
INTRODUCTION
INTRODUCTION
L’éthique médicale se spécifie de l’éthique générale en premier lieu par la référence à la douleur (on distinguera la douleur de la souffrance en ce sens que la douleur a un caractère plus local) ; ensuite par le lien très particulier entre le médecin et son patient autour de cette même souffrance (d’après Paul Ricoeur philosophe né en 1913). La question de l’euthanasie et de l’abstention thérapeutique en générale s’inscrit dans cette problématique.
Il convient avant toute discussion de définir les termes en question :
- l’euthanasie est l’ensemble des méthodes qui procurent une mort sans souffrance afin d’abréger une longue agonie ou une maladie très douloureuse à issue fatale.
- l’arrêt thérapeutique est le fait d’interrompre une thérapeutique nécessaire à la supplémentation d’une dysfonction ou au traitement d’une pathologie.
- l’abstention thérapeutique est le terme générique englobant l’ensemble des mesures précédentes.
L’objet de mon devoir n’est pas de répondre à la question très épineuse de la légitimité de l’euthanasie (je pense que chacun doit se faire sa propre opinion en son âme et conscience), mais d’essayer de faire une synthèse des différentes questions éthiques soulevées par ce vaste sujet et de vous donner ma propre réflexion.
Le dernier avis du Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) est une avancée considérable dans le domaine de l’euthanasie. En effet, plutôt que légiférer et construire des lois qui sont vite dépassées par l'avancée des sciences et des techniques, plutôt que s'inspirer d'une logique du droit pour donner une norme positive aux actions dans le champ de la biomédecine et de la santé, le comité propose qu'il soit possible " en certaines circonstances " de procéder des actions prohibées jusqu'alors par la communauté médicale.
Le Dr Maurice ABIVEN, pionnier des soins palliatifs en France souligne : “ Aujourd'hui, malheureusement tout ce qui est légal devient moral. Je suis en accord avec le comité national d'éthique, parce qu'il incite à une réflexion éthique. Mais c'est très différent d'une loi qui serait à l'usage de tous et ôterait tout scrupule aux praticiens les plus laxistes ”.
L’EVOLUTION DES ATTITUDES FACE A LA MORT
L’EVOLUTION DES ATTITUDES FACE A LA MORT
L’EVOLUTION DES ATTITUDES FACE A LA MORT
Au moment où la médecine fait reculer les limites de la mort on commence à voir de plus en plus de personnes qui viennent mourir à l'hôpital. Les équipes médicales et soignantes se voient, qu'elles le veuillent ou non, dotées des taches préalablement appartenant à la famille et à l'Eglise et aux familles. La mort se déplace à l'hôpital où l'initiative de la mort passe au médecin. D'un coté, grâce aux avancées dans la réanimation on voit l'amorce de l'acharnement thérapeutique, basé sur le vouloir guérir, mais de l'autre, des occasions où le médecin est obligé de reconnaître le moment où l'on ne peut plus rien faire. Le problème est forcément de savoir à quel moment s'effectue cette décision? Et surtout, par qui ?
Les années 60 témoignent de la mise en place de l'interdit sur la mort qui devient tabou. Et à partir des années 70 une certaine démesure ou la médecine de plus en plus basée sur une technicité traite la personne comme un objet de soins ou porteuse de maladie (le cancer à la salle six). Les dernières 20 années voient la cristallisation des prises de positions avec la montée de la demande de l'euthanasie (dont la définition se prête à de multiples confusions.
On observe ainsi un renversement des tabous. On parle aux enfants de la sexualité mais on ne les emmène plus aux cimetières.
Les progrès réalisés ces dernières décennies en matière d'hygiène de vie et ceux des techniques médicales conduisent à un allongement remarquable de la durée de la vie. En même temps, on assiste à un certain effacement des frontières entre la mort et la vie. S'ensuivent bien des problèmes éthiques et humains inédits. En attestent les hésitations et fluctuations récentes des législations sur ce point, les nombreux débats souvent à fort impact médiatique- sur la question et une production littéraire non négligeable.
En France notamment l'application stricte de la loi amène à qualifier l'euthanasie d'homicide volontaire, d'assassinat ou de non assistance à personne en danger. Mais les juridictions qui sont rarement saisies en la matière font preuve, lorsqu'elles condamnent, de la plus grande indulgence. Par ailleurs, divers mouvements d'opinion militent en faveur d'une modification des textes.
QUE SE PASSE-T-IL AUX AGES EXTREMES DE LA VIE ? NEONATALOGIE
QUE SE PASSE-T-IL AUX AGES EXTREMES DE LA VIE ? NEONATALOGIE
Néonatalogie
La majeur partie des décès en réanimation, y compris pédiatrique et néonatale, est liée à une décision de restriction des soins. Il arrive que certains soins soient jugés futiles car ils prolongeraient inutilement et douloureusement la survie face à une évolution inutilement fatale et donc ne soient pas initiés.
Grâce au développement néonatal dans les services de réanimation pédiatrique, le taux de mortalité a baissé de 17 à 3,2 pour mille. Dans les unités de soins intensifs, quinze à vingt milles enfants sont réanimés à la naissance.
Or, en augmentant le taux de survie des bébés, on augmente la fréquence des séquelles lourdes particulièrement les lésions cérébrales. D'où :
1/ La problématique éthique :
Les intervenants soulignent trois principales questions éthiques qui se posent aux praticiens :
A/ Quelles sont les limites de l'acharnement thérapeutique en réanimation néonatale ?
B/ Qu'en est - il de l'arrêt thérapeutique chez l'enfant autonome ?
Notamment pour les bébés grands prématurés, grands handicapés avec leur mère encore sous le choc du travail.
*Le réanimateur et le conflit acharnement / arrêt thérapeutique :
Ce conflit est au cœur des interrogations suivantes :
- Le réanimateur intervient avec l'objectif de sauver le bébé quelles que soient les difficultés. Jusqu'où peut-il aller dans sa démarche thérapeutique sans s'interroger sur la qualité de vie du bébé qu'il réanime ?
- Peut-il entamer une réanimation quand il sait par avance que le pronostic se résume en de sévères lésions et en un polyhandicap ?
- Pour des raisons psychologiques qui lui sont propres (et/ou à l'équipe), le médecin peut continuer à réanimer malgré sa certitude du mauvais pronostic.
- La prise en charge de l'enfant par plusieurs équipes peut être à l'origine de divergence
d 'évaluation et de décision.
*La famille et la décision de l'arrêt thérapeutique :
La famille arrive à prendre la lourde décision de l'arrêt thérapeutique, souvent après plusieurs rencontres avec le médecin traitant et/ou les autres membres de l'équipe soignante. Cette décision est souvent prise pour deux principales raisons :
- Quand celle-ci prend conscience su pronostic sans espoir.
- Quand il est question de coûts élevés dépassant les moyens de la famille.
*Pour une éthique en réanimation pédiatrique :
Les intervenants recommandent à tous les praticiens :
1/ de respecter la dignité de son malade
2/ de veiller à entretenir une relation médecins - parents la plus efficace possible
.Q : Comment ?
R : - en leur fournissant les informations nécessaires concernant leur enfant.
- en communiquant suffisamment avec eux pour pouvoir les impliquer quant aux décision à prendre
- en se rappelant que prendre une décision d'arrêt thérapeutique est pour eux extrêmement difficile voir impossible. D'où :
- le praticien ne doit pas ignorer qu'il ne revient pas à la famille seule de prendre cette lourde charge.
3/ il doit se rappeler qu'il n'a jamais à prendre seul une décision.
4/ qu'il ne doit pas sous estimer les difficultés de son exercice médicale et les conséquences de ce dernier sur sa vie et sa pratique.
Je reviendrais sur ces notions ultérieurement (dans le chapitre sur les soins palliatifs).
QUE SE PASSE-T-IL AUX AGES EXTREMES DE LA VIE ? GERIATRIE
QUE SE PASSE-T-IL AUX AGES EXTREMES DE LA VIE ? GERIATRIE
L'euthanasie passive (qui recouvre les cas dans laquelle la survenue de la mort découle d’une décision de ne pas recourir à une possibilité thérapeutique pouvant prolonger la vie) n’a pas de sens, particulièrement en gériatrie car l'âge et le caractère évolutif des maladies doivent guider, au jour le jour, l'appréciation des soins nécessaires à l'état du patient et sa liberté de conduire sa vie jusqu'au bout.
Tous les soignants qui partagent avec l'autre cet " esseulement mystérieux de la mort " savent que l'euthanasie active (qui est la mort délibérément provoquée par un geste) est exceptionnellement demandée lorsque le malade est accompagné, euthanasie active, transgression absolue, dont les risques de banalisation doivent justifier tous les efforts de notre société pour améliorer les responsabilités et les compétences du corps soignant. Former tous les professionnels à l'accompagnement de la fin de la vie doit être notre priorité absolue. Pourquoi les textes parfaitement précis sur ces sujets sont-ils si peu connus des médecins ?
Il faut donc réaliser un travail d'accompagnement auprès des familles, mettre à plat ce que peut recouvrir une telle demande, un désir de mort, nécessairement culpabilisant, pour une personne a priori aimée.
Concrètement, pour le soignant, face à une demande d'euthanasie, la première tentation est de se réfugier derrière la loi : l'euthanasie nous est interdite. Bien entendu cette référence à la loi doit être présente, mais si elle constitue une position de refuge, de fuite, d'emblée, l'ouverture d'une discussion est impossible. Il faut donc avant tout se rendre disponible pour écouter cette revendication de droit à mourir. Très rapidement, la question de la dignité est introduite dans la discussion : la dégradation de leur corps, la maladie, la souffrance, seraient pour les patients des atteintes à leur dignité. Cependant, ce problème de la dignité intervient également dans les dégradations corporelles que l’on voit en réanimation, mais aussi dans des pathologies fort heureusement très rares tel le “locked-in syndrom ”.
Le concept de dignité est délicat à cerner, il a aujourd'hui deux sens :
- l'un qui est celui auquel se réfèrent notamment les personnes qui travaillent en soins palliatifs, que l'on retrouve dans la déclaration des droits
de l'Homme : “ la hauteur qu'il me faut reconnaître en l'autre quelle que soit la situation, qui fait qu'il reste une personne ” ; c'est la dignité absolue, l'atteinte qu'on peut lui porter intervient lorsque le jugement de valeur change, et se porte sur la qualité de sa vie
- le deuxième sens du mot dignité est le sens relatif, plus proche de la morale téléologique, à rapprocher du mot utilitaire "être digne de ..." , dans ce sens là la dignité est quelque chose qui se gagne, et donc qui peut se perdre, dans ce cas perdre la santé, souffrir, voir son corps
s'altérer, est assimilé à une atteinte à la dignité, dans son sens de dignité relative. C'est dans ce deuxième sens que le mot dignité est utilisé par des associations comme "l'Association pour le droit à mourir dans la dignité".
Derrière la demande d'euthanasie, il y a avant tout le problème d'une personne exposée au regard des autres de façon négative.
La demande aujourd'hui la plus fréquente est celle d'une aide médicale pour mourir. Les patients ayant épuisé toutes les possibilités thérapeutiques et d'atténuation de la douleur, se pose la question d'utiliser une technique de sédation. On ne peut pas estimer que l'utilisation de la sédation pour ces patients est une euthanasie dissimulée, si pour 1 cas sur 10 la mort survient dans les 24 heures suivant l'administration de sédatif, l'intentionnalité n'est pas de la provoquer mais de soulager le patient. Quand bien même l'intention serait la seule différence entre sédation et euthanasie dans ces cas, il s'agit d'une différence tout à fait fondamentale. Les patients recourant à la sédation sont équipés d'une pompe leur permettant de choisir leurs moments de sédation et de veille, et ne délivrant pas de doses létales.
LES SOINS PALLIATIFS ET DE CONFORT
LES SOINS PALLIATIFS ET DE CONFORT
Définition
Les soins palliatifs sont des soins actifs, dans une approche globale de la personne, pendant les phases évoluées ou terminales d'une maladie potentiellement mortelle. La décision de prise en charge palliative intervient lors d'un arrêt du traitement étiologique de certaines maladies. La notion de traitement est trop restrictive par rapport à la notion de soins, et beaucoup pensent qu'arrêter les traitements consiste à tout arrêter. Il y a en fait une gradation :
traitements étiologiques ou spécifiques qui visent la maladie, par ex. la chimiothérapie
traitements de support, par ex. les transfusions sanguine, l'alimentation parentérale, voire même les prothèses comme le respirateurs et la dialyse rénale traitements symptomatiques qui visent à soulager les symptômes d'inconfort, par ex. les antalgiques et sédatifs les soins de kinésithérapie, de nursing, psychologiques..., trop souvent sous-estimés.
L'arrêt d'un traitement est souvent qualifié par erreur " d’euthanasie passive ". Le mot fait peur car il a une connotation juridique, ce qui empêche la réflexion sur qui raisonnable de faire.
Le concept de soin palliatif est né dans les pays anglo-saxons autour des patient cancéreux dans les années soixante.
En France, c'est d'abord pour réagir contre un mouvement d'opinion favorable à la légalisation de l'euthanasie (1978-1980) que certains médecins, mais aussi des psychanalystes et des philosophes proposent de développer une autre approche de la fin de vie en 1984. En 1985, une commission ministérielle dirigée par Geneviève Laroque est créée; elle aboutira à la publication de la "circulaire du 26 août 1986" qui définit l'organisation des soins et l'accompagnement des malades pendant la phase terminale.
Quels malades ?
Initialement développés pour des cancéreux, les soins palliatifs s'adressent en fait à l'ensemble des personnes atteintes d'une maladie évoluée, potentiellement mortelle et pour laquelle il n'existe pas ou plus de traitement curatif envisageable. On pense par exemple aux malades atteints de SIDA, de maladies neurologiques mortelles (sclérose latérale amyotrophique), d'insuffisance cardiaque ou respiratoire en phase terminale, au personnes âgées atteintes de polypathologie ou de processus démentiels très évoluées (maladie d'Alzheimer...). L'attente de la mort est parfois insupportable. L'introduction d'un projet de soins palliatifs peut désamorcer ce facteur durée si c'est un projet de vie et non un projet d'accompagnement vers la mort.
Quand et comment reconnaître qu’un malade relève des soins palliatifs ?
La première fonction d'un médecin est de guérir. C'est ce qu'on lui enseigne, et c'est ce qu'on attend de lui chaque fois qu'il le peut.
Mais il existe malheureusement des cas où la mort est inéluctable. Cela ne veut pas dire que le médecin n'a plus de rôle à jouer auprès de la famille. Bien au contraire! Notre responsabilité éthique, l'engagement de soins que nous avons pris vis-à-vis du malade doivent nous conduire à ne pas fuir ni l'abandonner, mais à poursuivre au contraire nos soins de façon adaptée, en lui assurant le meilleur confort possible (traitement de la douleur et des autres symptômes, soins du corps vigilant, alimentation et hydratation adaptées), et en l'accompagnant jusqu'au bout de sa vie. Cette seconde fonction de soin tout aussi importante que la première, que les malades et les familles sont en droit d'attendre de nous, fait partie intégrante de notre fonction médicale.
Discernement du moment d’une prise en charge thérapeutique
Il n'est pas toujours aisé de discerner le moment où les soins doivent s'orienter davantage vers une prise en charge palliative, en privilégiant le confort. Le médecin peut avoir peur de sa responsabilité dans ce décès, sentiment pénible à vivre psychologiquement, et donc décider de poursuivre un traitement ce qui lui évite d'être confronté à cette incertitude.
C'est donc savoir discerner le moment où la qualité de vie devient plus importante que sa durée, qui est limité dans tous les cas. Il faut donc développer une dynamique qui s'inscrit bien dans la vie. Car si l'arrêt du traitement n'est suivie que d'une attente de la
mort, la tentation est grande d'abréger ce temps qui devient vite insupportable
Adaptation des soins à l’évolution du malade
L'adaptation des soins à l'évolution du malade et de sa maladie doit se faire progressivement. C'est pourquoi on préfère le terme soin continu pour supprimer toute idée de rupture.
Cette adaptation doit résulter d'une réflexion et d'une concertation pluridisciplinaire, où chaque professionnel qui côtoie le malade (médecin, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale) peut apporter son point de vue et éclairer de façon très utile la prise de décision, même si cette dernière reste médicale pour finir.
L'avis du malade est bien sûr très importante; lorsqu'il n'est plus en mesure d'exprimer ses désirs, l'observation attentive de son comportement corporel et de sa coopération aux soins s'avère très précieuse. La famille du malade doit également âtre considérée, mais ne doit pas porter le poids de la décision qui reste médicale, pour ne pas générer de culpabilité inutile au cours du deuil ultérieur.
En quoi consistent les soins palliatifs et de confort ?
C'est "tout ce qui reste à faire quand il n'y a plus rien à faire", suivant l'expression célèbre du Dr. T. Vanier du "Saint Christopher's hospital". La constatation de l'impossibilité de guérir le malade marque un tournant dans la prise en charge thérapeutique. La qualité de vie, le confort du malade deviennent alors prioritaires. Mais il faut bien distinguer la phase terminale proprement dite de la phase palliative qui peut durer plusieurs mois avant le décès.
Toute les connaissances et toutes les ressources thérapeutiques sont à utiliser pour:
- soulager les douleurs de façon efficace.
- traiter les symptômes très variables selon les pathologies (constipation, nausées, vomissements, encombrement bronchique, râle terminal).
- mettre en place les moyens nécessaires au confort du malade (soins de “ nursing ” , massages relaxants...).
- maintenir le malade dans son environnement habituel, en évitant si possible tout transfert pendant la phase terminale.
- favoriser la présence de la famille en lui apportant les informations et le support psychologique et social dont elle a besoin pour affronter l'épreuve de la séparation.
Où donner les soins palliatifs ?
Les unités de soin palliatifs ne peuvent, ni ne doivent accueillir toutes les personnes qui relèvent des soins palliatifs. Ces unités ont été créées pour former les professionnels de santé et assurer la prise en charge des cas les plus difficiles. Les soins palliatifs doivent pouvoir être prodigués dans toute institution de soins où l'on est amené à prendre en charge des personnes en fin de vie (notamment en cancérologie, gériatrie, maladies infectieuses, médecine interne et réanimation). Il est important que les soignants de ces services puissent être soutenu par une équipe mobile de soins palliatifs.
Mais ces soins doivent pouvoir être assurés également au domicile du malade lorsqu'il souhaite y mourir et que le contexte familial rend ce projet réalisable
LE REFUS DE L’ACHANEMENT THERAPEUTIQUE
LE REFUS DE L’ACHANEMENT THERAPEUTIQUE
L'acharnement thérapeutique se définit comme une obstination déraisonnable, refusant par un raisonnement buté de reconnaître qu'un homme est voué à la mort et qu'il n'est pas curable. Le Code de déontologie médicale de 1995 indique pour sa
part en son article 37 qu'en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations thérapeutiques. Et le commentaire du Code de préciser qu'un souci outrancier de prolonger la vie peut conduire à des excès. Il est à noter à ce propos que, dans certains pays, le Danemark par exemple, le refus de l'acharnement thérapeutique va jusqu'à
la reconnaissance d'un droit des malades à refuser un traitement. La récente loi française visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs contient une disposition allant dans ce sens, lorsqu'elle indique que la personne malade peut s'opposer à toute investigation ou thérapeutique.
Certaines situations peuvent être considérées comme extrêmes ou exceptionnelles, là où elles se présentent d'abord comme hors normes. La norme en effet tient ici dans la nécessité pour le soignant de soigner - quoi qu'il en soit - et, pour le patient, de vouloir (sur)vivre. Mais il se peut aussi que cette volonté non seulement fasse défaut, mais se présente, à l'inverse, comme volonté d'en finir et de mourir.
C'est alors que se pose la question de l'euthanasie proprement dite. Celle-ci consiste en l'acte d'un tiers qui met délibérément fin à la vie d'une personne dans l'intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable. Le CCNE unanime condamne un tel acte, envisagé et effectué hors de toute forme de demande ou de consentement de la personne elle-même ou
de ses représentants . Mais à supposer qu'une demande de suicide assisté soit sincère, déterminée et répétée, et ne cache pas un appel à l'aide, la question éthique se pose du fait de la difficulté de faire droit à deux exigences légitimes mais contradictoires:
- Entendre la volonté de chaque personne, ses choix concernant sa liberté, son indépendance et son autonomie.
- Assumer et assurer pour le corps social, dont la médecine est, à sa manière, le représentant auprès de tout malade, la défense et la promotion de valeurs, en dehors desquelles il n'y aurait ni groupe, ni société. Cette exigence se trouve tout particulièrement redoublée en ce qui concerne le corps médical, dont la vocation est de soigner la personne, d'aider à la vie et de ne jamais blesser la confiance que le patient peut mettre en lui. Ce que souligne avec force la dernière phrase de l'article 38 du Code de déontologie: le médecin n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort.
QUE SE PASSE-T-IL EN REANIMATION ?
QUE SE PASSE-T-IL EN REANIMATION ?
Les trois types de décisions d’arrêt de traitements actifs
Concernant les décisions d’interruption de traitements actifs en réanimation, une difficulté possible réside peut-être dans la diversité des situations rencontrées, expliquant que les mêmes recommandations ou concepts ne puissent s’appliquer à toutes les situations. On peut tenter d’opposer schématiquement trois cas :
1) le patient en fin de vie, en échec d’une thérapeutique maximale, condamné à brève échéance et pour lequel la survie (la prolongation de l’agonie ?) n’est obtenue que par la mise en œuvre de techniques lourdes de suppléance des fonctions vitales ;
2)le patient dont l’état est moins critique et qui ne requiert pas un niveau aussi élevé d’assistance, avec un pronostic à court ou moyen terme moins péjoratif, mais avec une qualité de vie future très incertaine : dépendance extrême, mutilations, handicap profond, voire coma prolongé ou état végétatif permanent, etc.
;
3) le patient lucide, conscient, mais dépendant de la réanimation et de son appareillage (insuffisant respiratoire chronique insevrable, locked-in syndrom ou évolution terminale d’affection neurologique) et qui demande lui-même avec insistance l’arrêt des techniques de
support des fonctions vitales. On est ici dans une situation analogue à la demande d’euthanasie que connaissent les gériatres ou les cancérologues.
À l’évidence, des situations aussi contrastées appellent à des solutions, des concepts et des recommandations différentes.
Le débat est très vaste aussi ne m’étendrais-je pas sur ce sujet.
CONCLUSION
CONCLUSION
L’éthique se distingue de la morale en ce sens qu’elle s’incarne dans des valeurs rapportées à une communauté humaine, tandis que la morale relève d’une exigence universelle, sans égard au “ contexte ”.
Il conviendrait de définir le droit à la vie et le droit à la mort. Il faut pour le corps médical se reporter au code de déontologie. De plus le soulagement de la souffrance décale l'heure de la mort, le patient en stade final décède de son affection et non pas de l'analgésie. Bien sûr l'effet secondaire majeur des analgésiants est la dépression respiratoire mais à forte dose. Les problèmes d'éthique se trouvent dans la détermination du stade final et de la dose dépressive.
La loi interdit de tuer.
Dans certains cas en réanimation, après consensus du groupe médical et information de la famille, le chef, la personne la plus gradée au sein de ce groupe arrête la respiration artificielle qui maintenait un semblant de vie végétative.
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
Sites Internet :
http://www.UVP5.paris5.frhttp://www.inserm.fr/ethiquehttp://www.sante.gouv.frhttp://wwwcybercable.tm.frDocuments imprimés:
L ‘euthanasie : texte du Sénat, service des affaires européennes, division des études de législation comparée (1999)- Bibliothèque Nationale de France.
D.E.A. D'ETHIQUE MEDICALE ET BIOLOGIQUE : Promotion 1998-1999 :
Arrêt thérapeutique en néonatalogie
Sujet: Droit à la vie,droit à la mort 
06.03.12 14:21
